Los linfocitos T nos protegen ayudándonos a encontrar en el interior de nuestro organismo células que se encuentran infectadas, displásicas o con cuerpos extraños. Son los “policías” del organismo, realizando guardia, constantemente vigilando el comportamiento del mismo. En sus viajes, los linfocitos recorren a través del sistema vascular el cuerpo entero en aproximadamente 30 minutos1. De estos, los linfocitos T ayudadores ó CD4 tienen un rol principal en la mediación de la inmunidad celular y la inmunidad regulada por anticuerpos. Los CD4 regulan la inmunidad celular mediante la incitación de la inflamación local y la activación de los Linfocitos T asesinos ó CD8. También ayudan a la regulación de la producción de anticuerpos por parte de las células plasmáticas. Son estas células las CD4, tan importantes en la regulación de la respuesta inmune las cuales se encuentran suprimidas o depletadas en los pacientes con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

Desde la aparición de la pandemia a comienzos de los ochentas, no existía verdadera esperanza para los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Sin embargo desde el advenimiento a finales de los noventa de la terapia combinada de inhibidores de las proteasas codificadas y nucleósidos análogos con actividad anti-retroviral, se observó una profunda y sostenida supresión de la replicación viral, reducción de la morbilidad y prolongación de la vida de los pacientes infectados con el HIV2.

Pero esta recuperación inmune no viene sola. Los pacientes con VIH con conteo celular muy bajo pueden desarrollar retinitis por citomegalovirus (CMV) la cual, como describe el Dr. Fernando Arévalo en su artículo de esta edición, se caracteriza por una retinitis necrotizante con poca o ninguna respuesta inflamatoria. Esta poca respuesta inmune está directamente ralacionada al parecer a la falta de competencia del mismo. Sin embargo, al aumentar la cantidad de linfocitos CD4 y recuperar la competencia se produce, según lo observado por el Dr. Arévalo, en un grupo significativo de pacientes, vitreitis, papilitis o inclusive edema macular cistoideo (EMC). Y de ahí la dicotomía. Al mejorar su sobrevida con la terapia combinada, los pacientes infectados por CMV desarrollan el cuadro clínico de uveitis crónica con compromiso de su agudeza visual y por ende una disminución en su calidad de vida gracias a un aumento de su competencia inmunológica.

Ernesto Otero, MD

Objetivo: determinar las características de la uveitis por recuperación inmune (URI) en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y retinitis por citomegalovirus (CMV) inactiva que respondieron a la terapia anti-retroviral de alta actividad (HAART).

Pacientes y métodos: diez (31,2%) de 32 pacientes que respondieron a la terapia HAART desarrollando URI (catorce ojos) participaron en este estudio retrospectivo. Los pacientes fueron seguidos por un promedio de 14,2 meses luego del aumento en la cuenta linfocítica CD4+. La URI fue definida como vitreitis sintomática (disminución de la visión y/o miodesopsias) de 1+ o de mayor severidad asociada a la retinitis inactiva por CMV. La formación de edema macular o de membrana epirretiniana fue determinada por el examen clínico y angiografía fluoresceínica. Cuatro ojos fueron tratados con inyecciones de corticoesteroides subtenonianas.

Resultados: los resultados clínicos de catorce ojos (diez pacientes) con URI son presentados. El espectro clínico de la inflamación incluyó vitreitis, edema macular, membranas epirretinianas, uveitis anterior, agujero macular, desprendimiento de retina con retinopatía vítreo- proliferativa (PVR) y catarata. Los ojos con URI tenían un área de superficie de CMV con una media de 32,8%. El tratamiento dió lugar a la mejoría de la visión (en el 75% de los ojos) sin reactivación de la retinitis.

Conclusiones: la URI sintomática se desarrolló en un número significativo de pacientes con retinitis por CMV que respondieron a la HAART de manera positiva. Los ojos con URI responden favorablemente a la terapia antiinflamatoria sin reactivación de la retinitis.

Abstract

Objective: to determine the characteristics of immune recovery uveitis (IRU) in acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) patients with inactive cytomegalovirus (CMV) retinitis who responded to highly active antiretroviral therapy (HAART).

Patients and Methods: ten (31.2%) of 32 HAART responders that developed IRU (14 eyes) participated in this retrospective study. Patients were followed for a median of 14.2 months following increase in CD4 count. The occurrence of IRU was defined as symptomatic (vision decrease and/or floaters) vitritis of 1+ or greater severity associated with inactive CMV retinitis. Macular edema or epiretinal membrane formation was determined by clinical examination and fluorescein angiography. Four eyes were treated with sub-Tenon corticosteroid injections.

Results: the clinical findings of 14 eyes (10 patients) with IRU are presented. The clinical spectrum of inflammation included vitritis, macular edema, epiretinal membranes, anterior uveitis, macular hole, retinal detachment with proliferative vitreo-retinopathy, and cataract. Eyes with IRU had a CMV surface area with a mean of 32.8%. Treatment resulted in vision improvement (in 75% of eyes) without reactivation of retinitis.

Conclusions: symptomatic IRU develops in a significant number of patients with CMV retinitis following successful HAART. Eyes with IRU respond favorably to anti-inflammatory therapy without reactivation of retinitis.

Objetivo: Describir el uso de altas dosis del ganciclovir intravítreo para el tratamiento de la retinitis por citomegalovirus (CMV) en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) que reciben la terapia anti-retroviral de alta actividad (HAART).

Pacientes y métodos: catorce pacientes (19 ojos) infectados con HIV y con retinitis por CMV activa participaron en este estudio prospectivo no randomizado. Los pacientes con retinitis activa por CMV (84,2% en la zona 1 y 36,8% resistentes) fueron tratados con altas dosis de ganciclovir intravítreo (5,0 mg/0.1 ml una vez por semana) conjuntamente con terapia HAART. Las inyecciones intravítreas fueron suspendidas una vez que la retinitis por CMV cicatrizó. El seguimiento promedio fue de 10,9 meses.

Resultados: La regresión completa de la retinitis fue obtenida con altas dosis de ganciclovir intravítreo en 84,2% de los ojos (3 pacientes murieron antes de la conclusión del estudio) con una media de 4,8 semanas. La agudeza visual mejoró 2 ó más líneas en 52,6% de los ojos. No se identificó ninguna toxicidad retiniana causada por el ganciclovir. La cantidad media de linfocitos T CD4+ aumentó desde 80,5 a 255,2 células/μL (aumento promedio de: 169,1 células/μL). Tres ojos presentaron reactivación de la retinitis por CMV en una media de 25,6 días después de su última inyección. Las complicaciones (4%) incluyeron, uveitis por recuperación inmune (2 ojos), desprendimiento de retina (1 ojo) y endoftalmitis (1 ojo).

Conclusiones: El ganciclovir intravítreo a altas dosis (5,0 mg) conjuntamente con terapia HAART puede ser bien tolerado y las inyecciones suspendidas después de que la retinitis por CMV ha cicatrizado.

Abstract

Objective: To describe the use of high doses of intravitreal ganciclovir for the treatment of cytomegalovirus (CMV) retinitis in human immunodeficiency virus (HIV)-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy (HAART).

Patients and methods: Fourteen HIV-infected patients (19 eyes) and active CMV retinitis participated in this prospective nonrandomized interventional case series. Active CMV retinitis (84.2% in zone 1 and 36.8% resistant) was treated with high dose intravitreal ganciclovir (5.0 mg/0.1 ml once a week) in combination with HAART therapy. Intravitreal injections were discontinued once CMV retinitis healed. Mean follow-up was 10.9 months.

Results: Complete regression of the retinitis was obtained with high doses of intravitreal ganciclovir in 84.2% of eyes (3 patients died before the conclusion of the study) at a mean of 4.8 weeks. Visual acuity improved 2 or more lines in 52.6% of eyes. No ganciclovir retinal toxicity was identified. The mean CD4+ T-cell count increased from 80.5 to 255.2 cells/μL (mean increase: 169.1 cells/ μL). Three eyes presented CMV retinitis reactivation at a mean of 25.6 days after their last injection. Complications (4%) included immune recovery uveitis (2 eyes), retinal detachment (1 eye), and endophthalmitis (1 eye).

Conclusions: High doses of intravitreal ganciclovir (5.0 mg) in combination with HAART therapy can be well tolerated and may be discontinued after CMV retinitis has healed.

La oclusión de vena central de la retina (OVCR) ocupa el tercer lugar en frecuencia dentro de los desórdenes vasculares que afectan la retina. Se ha demostrado que el sitio de la oclusión ocurre a nivel de la lámina cribosa del nervio óptico. Anatómicamente se trata de un sitio de encrucijada para los vasos, donde se encuentran en un estado de compresión relativa debido a la presencia del anillo escleral posterior. El objetivo principal de este estudio es determinar si los pacientes con oclusión de vena central de la retina se benefician al descomprimir la misma mediante la sección del anillo escleral posterior. Luego de la cirugía presentó mejoría clínica el 75% (21/ 28) de los pacientes. Se propone este tipo de cirugía como una alternativa más para el manejo de la oclusión de la vena central de la retina.

Palabras clave: oclusión de vena central de la retina, tratamiento.

Abstract

The occlusion of central retinal vein occupies the third place in frequency inside vasculars disorders that affect the retina. It has been demonstrated that the place of the obstruction occur at the lamina cribrosa of the optic nerve. Anatomically it is a crossroad place for the vessels, they are in a relative state of compression due the presence of the posterior scleral ring. The main objective of this study is to determine if the patients with occlusion of central retinal vein benefit by the section of the posterior scleral ring. After the surgery, 75% (21/28) of the patients presented clinical improvement. This surgery is propose as an alternative for the management of the occlusion of central retinal vein.

Key words: vein occlusion and treatment.

Métodos: se reporta el caso de una paciente que se presentó al servicio de Urgencias de la Clínica Barraquer. Resultados: la paciente, una mujer de 53 años, se presentó con escleritis anterior difusa y queratitis intersticial periférica bilateral. Como antecedentes importantes presentaba una hospitalización reciente por glomerulonefritis de etiología no especificada asociada a conjuntivitis. Durante el curso de la escleritis desarrolló además síntomas de sinusitis, disnea y hemoptisis. Se solicitaron pruebas de laboratorio incluyendo cuadro hemático y serología para sífilis que resultaron negativas; anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAs) que resultaron positivos y confirmaron la sospecha clínica de granulomatosis de Wegener. Ante la presencia de hemoptisis y anemia, la paciente fue remitida a otrainstitución para manejo sistémico urgente (que incluyó ciclofosfamida, corticoides y trimetoprim-sulfametoxazol) con lo cual se logró el control de la enfermedad en los órganos afectados.

Discusión: en pacientes con escleritis bilateral severa, el oftalmólogo debe investigar la presencia de enfermedades autoinmunes graves como la granulomatosis de Wegener para lograr un diagnóstico que permita su tratamiento oportuno.

Conclusiones: con base en la literatura, en pacientes con escleritis y queratitis ulcerativa periférica, es recomendable solicitar de manera rutinaria laboratorios que permitan descartar la presencia de enfermedades sistémicas como sífilis, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico y granulomatosis de Wegener.

Palabras clave: escleritis, queratitis intersticial periférica, granulomatosis
de Wegener, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAs).

Abstract

Methods: Case report and literature review. Results: A 53 year old woman presented with diffuse anterior scleritis and bilateral peripheral ulcerative keratitis. Her medical history included a recent hospitalization due to not specified glomerulonephritis associated with conjunctivitis. During the course of the scleritis she also developed sinusitis, dyspnea and hemoptysis. Laboratory workup included serology for syphilis which turned out negative; and antinuclear antibodies, rheumatoid factor and antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs) which turned out positive and confirmed the clinical suspicion of Wegener´s granulomatosis. As the patient developed hemoptysis and anemia she was referred to a general hospital where she received systemic therapy (including cyclophosphamide, corticosteroids and trimethoprimsulfamethoxasole) for disease control. The pathology in the affected organs was controlled.

Discussion: Patients with severe bilateral scleritis must be studied for autoimmune vasculitis such as Wegener´s granulomatosis in order to start prompt treatment.

Conclusions: Based on the literature, patients with scleritis and peripheral ulcerative keratitis should be routinely studied for the presence of systemic pathology such as syphilis, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus and Wegener´s granulomatosis.

Key words: Scleritis, peripheral ulcerative keratitis, Wegener´s
granulomatosis, antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs).

Objetivo: evaluar la efectividad y seguridad de la queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) en la corrección de defectos refractivos posteriores a queratoplastia penetrante (QPP) en casos de queratocono.

Métodos: estudio retrospectivo de las historias clínicas de veintiséis pacientes (veintisiete ojos) con antecedente de QPP por queratocono sometidos a LASIK para corregir defectos refractivos residuales, y cuyo seguimiento fuera de por lo menos seis meses.

Resultados: Todos los pacientes ganaron agudeza visual sin corrección al final de su seguimiento (mejorando de un promedio de 0.11 a 0.46). la agudeza visual corregida mejoró de una media de 0,82 a 0,88, el cilindro se redujo de una media de –4,67 ± 2,12 D a –1,99 ± 1,11 D. La media del equivalente esférico pasó de –2,04 ± 4,64 D a – 0,77 ± 0,89 D, mientras que la del desenfoque cambió de 6,19 ± 2,11 D a 1,62 ± 1,05 D.

Conclusiones: la técnica LASIK constituye un método efectivo para la corrección de defectos refractivos en el postoperatorio de QPP. La mejoría en agudeza visual sin corrección deberá constituirse en uno de los objetivos prioritarios del procedimiento. No se presentaron complicaciones asociadas con el anillo de succión, ni con el paso del microquerátomo.

Palabras clave: LASIK, queratoplastia penetrante, queratocono.

Abstract

Purpose: To study efficacy and security of the laser in situ keratomileusis (LASIK) to correct refractive errors after penetrating keratoplasty (PKP) for keratoconus.

Methods: Retrospective study of clinical files from 26 patients (27 eyes) with antecedents of PKP for keratoconus, which underwent LASIK in order to correct residual refractive defects, with a follow up of minimum 6 months.

Results: All patients gained uncorrected visual acuity at the end of followup (improving from a mean of 0,11 to 0,46). Corrected visual acuity improved from a mean of 0.82 to 0.88, cylinder diminished from a mean of – 4.67 ± 2.12 D to – 1.99 ± 1.11 D. Spherical equivalent mean dropped from – 2.04 ± 4.64 D to – 0.77 ±0.89 D, while defocus changed from 6.19 ±2.11 D to 1.62 ±1.05 D.

Conclusions: LASIK is an effective method to correct refractive errors in postoperative period of PKP. Improvement in uncorrected visual acuity should become a piority objective of the procedure. Neither complications associated with using the suction ring, nor with the microkeratome were reported.

Key words: LASIK, penetrating keratoplasty, keratoconus.